Direito à saúde
Negativa de cobertura, medicamentos de alto custo e procedimentos fora do rol da ANS. A recusa administrativa do plano tem limites definidos em lei e na jurisprudência, e eles mudaram de forma relevante em 2025.
A negativa precisa ser por escrito e fundamentada
Quando a operadora nega um procedimento, exame ou medicamento, o beneficiário tem direito a receber a recusa por escrito, com a indicação da cláusula contratual ou da norma que a justifica. Esse documento é o ponto de partida de qualquer discussão posterior, porque fixa o motivo alegado e impede que ele seja substituído depois por outro.
Na prática, o motivo declarado costuma se enquadrar em um de três grupos: ausência do procedimento no rol da ANS, exclusão contratual, ou carência e prazos. Cada grupo tem tratamento jurídico próprio.
Procedimento ou medicamento fora do rol da ANS
Este é o ponto que mais mudou. A Lei 14.454/2022 incluiu o §13 no art. 10 da Lei 9.656/98, prevendo a cobertura de tratamentos não listados no rol. Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7265, o Supremo Tribunal Federal declarou a constitucionalidade dessa previsão, mas deu a ela interpretação conforme a Constituição, firmando a chamada taxatividade mitigada e fixando cinco requisitos que devem estar presentes de forma cumulativa.
A consequência é importante e vale ser dita com clareza: o argumento de que a lei tornou o rol simplesmente exemplificativo não descreve mais o cenário atual. A cobertura fora do rol continua possível, mas passou a depender do preenchimento conjunto de requisitos técnicos definidos pela Corte.
Os cinco requisitos e as providências que o STF determinou ao juiz antes de decidir estão detalhados em artigo próprio: o que o STF decidiu na ADI 7265 sobre o rol da ANS.
Medicamentos de alto custo
Pedidos envolvendo medicamentos de alto custo seguem caminhos diferentes conforme quem deve fornecer. Contra plano de saúde, a discussão passa pelo contrato, pelo rol e pelos requisitos fixados na ADI 7265. Contra o poder público, a via é outra, e a documentação exigida também.
Em ambos os casos, três elementos aparecem em quase todo pedido: o registro do medicamento na Anvisa, a prescrição pelo médico assistente com justificativa técnica, e a demonstração de que as alternativas já disponíveis não atendem àquele paciente. A ausência de qualquer um deles enfraquece o pedido de forma considerável.
Exclusão contratual e cláusulas abusivas
Não toda exclusão contratual é válida. A Súmula 608 do STJ firmou que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, ressalvados os administrados por entidades de autogestão. Isso submete as cláusulas ao controle de abusividade previsto no art. 51 do CDC.
Um exemplo consolidado: a Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. O raciocínio que a sustenta, de que a exclusão não pode esvaziar a finalidade do contrato, reaparece em outras discussões de cobertura.
Prazos de atendimento e urgência
A ANS fixa por resolução normativa prazos máximos para que a operadora garanta o atendimento, variáveis conforme o tipo de consulta, exame ou procedimento. Como essas resoluções são atualizadas com frequência, o prazo aplicável precisa ser conferido na norma em vigor no momento do pedido.
Quando a demora ou a negativa colocam em risco a saúde do paciente, existe a possibilidade de tutela de urgência, prevista no art. 300 do CPC, que exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo. É o instrumento usado para obter decisão em prazo curto, antes do julgamento final.
Vale registrar que a reclamação junto à ANS é uma via administrativa disponível e, em parte dos casos, suficiente para resolver a negativa sem processo.
Documentos que costumam ser necessários
- A negativa por escrito, ou o número do protocolo e a data em que o pedido foi feito à operadora.
- O relatório do médico assistente, com diagnóstico, justificativa técnica da indicação e menção às alternativas já tentadas.
- Exames e laudos que sustentem a indicação.
- O contrato do plano e o comprovante de pagamento em dia.
- Registro do medicamento na Anvisa, quando o pedido envolver medicamento.
Não há resultado garantido em nenhuma dessas discussões. O desfecho depende da prova técnica, do preenchimento dos requisitos fixados pelo STF e da avaliação do caso concreto, inclusive de parecer do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, que o Supremo determinou que seja consultado antes da decisão.