Cirurgia reparadora pós-bariátrica negada pelo plano de saúde
Depois da bariátrica, o excesso de pele costuma trazer dermatite de repetição, infecções, dor e limitação de movimento. Quando o plano recusa a cirurgia que trata isso alegando finalidade estética, existe entendimento firmado do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema.
O que o STJ decidiu
Em 13 de setembro de 2023, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou o Tema 1069, em recurso repetitivo, nos REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, por unanimidade.
A tese firmada tem duas partes. A primeira: é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. A segunda: havendo dúvida justificada e razoável quanto ao caráter eminentemente estético do procedimento, a operadora pode se valer de junta médica para resolver a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos profissionais, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário e sem que o parecer vincule o julgador.
Por ser recurso repetitivo, a tese orienta o julgamento dos demais processos sobre o mesmo tema nas instâncias inferiores.
O ponto que decide a maioria dos casos não é jurídico, é documental: o relatório precisa demonstrar que o procedimento é reparador ou funcional. Quando ele descreve apenas insatisfação com a aparência, abre espaço para a discussão sobre caráter estético.
Onde o pedido costuma encontrar resistência
Vale conhecer os argumentos que a operadora normalmente apresenta, porque é contra eles que o relatório médico precisa ser construído.
- Alegação de finalidade estética, que é exatamente a hipótese em que o STJ admitiu a junta médica
- Ausência do procedimento no rol da ANS, argumento enfraquecido pelo Tema 1069 mas ainda usado
- Carência não cumprida, quando o contrato é recente
- Pedido de procedimentos em sequência, com negativa parcial de alguns deles
- Discussão sobre tempo decorrido desde a bariátrica e estabilização do peso
Havendo risco à saúde documentado, existe a tutela de urgência do art. 300 do CPC, que exige demonstrar a probabilidade do direito e o perigo de dano. É o caminho para obter decisão em prazo curto.
A reclamação na ANS é via administrativa paralela, gratuita, e resolve parte dos casos sem processo. Ela não impede a ação judicial.
Documentos para análise
Não é necessário ter tudo em mãos para o primeiro contato. Quanto mais completa a documentação, mais precisa fica a avaliação.
- A negativa por escrito, ou o número do protocolo e a data do pedido à operadora
- Relatório do cirurgião plástico, com descrição da técnica, do CID e da finalidade reparadora ou funcional
- Documentos da cirurgia bariátrica: relatório, data e evolução do peso
- Exames, fotos clínicas e laudos que demonstrem a condição atual
- Registros de intercorrências, como tratamentos de dermatite, infecções ou atendimentos por dor
- Contrato do plano, carteirinha e comprovantes de pagamento em dia
- Documento de identidade e comprovante de residência
O envio de documentos não cria, por si, relação de patrocínio. A representação passa a existir com a assinatura de contrato de prestação de serviços e de procuração. O sigilo profissional é dever da advocacia, nos termos do art. 34, VII, da Lei 8.906/94.
Dúvidas sobre cirurgia reparadora
Quais são as cirurgias reparadoras mais comuns depois da bariátrica?
As mais frequentes são a abdominoplastia, a correção de diástase dos músculos retos abdominais, a mastopexia, a mamoplastia e a braquioplastia, que trata o excesso de pele dos braços. A lipoaspiração aparece em situações específicas e normalmente como complemento de outro procedimento, não isolada.
O que define a cobertura não é o nome da cirurgia, e sim o caráter reparador ou funcional demonstrado no relatório médico.
O plano negou dizendo que a cirurgia reparadora não está no rol da ANS. Isso se sustenta?
Esse argumento tem contra si um precedente vinculante. No julgamento do Tema 1069, em recurso repetitivo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
A mesma decisão ressalvou que, havendo dúvida justificada e razoável sobre o caráter puramente estético do procedimento, a operadora pode instaurar junta médica para resolver a divergência, arcando com os honorários dos profissionais. O parecer da junta não vincula o juiz e não impede a ação judicial.
Na prática: a negativa baseada só na ausência do procedimento no rol contraria o entendimento firmado, mas a cobertura depende de o relatório médico demonstrar o caráter reparador ou funcional. Não é automática.
O que é preciso para pedir a cobertura em juízo?
A peça central é o relatório do médico assistente. Ele precisa descrever a condição atual, a relação com a perda de peso após a bariátrica e por que o procedimento tem finalidade reparadora ou funcional, não estética. Quanto mais concreto, melhor: dermatite de repetição nas dobras, infecções, limitação de movimento, dor, dificuldade de higiene.
Junto com ele entram a negativa por escrito ou o protocolo, os exames, o histórico da bariátrica e o contrato do plano.
Qual médico precisa assinar o relatório?
O entendimento do STJ fala em indicação do médico assistente, sem restringir a especialidade. Na prática o relatório do cirurgião plástico é o documento principal, porque é ele quem descreve a técnica e a finalidade do procedimento.
Relatórios de outros profissionais que acompanham o caso, como o cirurgião que fez a bariátrica, o endocrinologista, o dermatologista ou o profissional de saúde mental, costumam reforçar o pedido quando descrevem repercussões concretas. São complementares, não substituem a indicação cirúrgica.
O tipo de plano muda alguma coisa?
A obrigação não depende de o contrato ser individual ou familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão, firmado por sindicato ou associação. O fundamento é o mesmo nos três.
Há duas situações que merecem conferência caso a caso: contratos antigos, anteriores à Lei 9.656/98 e nunca adaptados, seguem a disciplina do próprio contrato; e as operadoras de autogestão têm particularidades, inclusive quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme a ressalva da Súmula 608 do STJ.
Quais são os prazos de carência?
A Lei 9.656/98, art. 12, V fixa prazos máximos, que o contrato pode reduzir mas não ampliar: vinte e quatro horas para casos de urgência e emergência, trezentos dias para partos a termo e cento e oitenta dias para os demais casos. Cirurgia eletiva entra nesse último grupo.
O prazo de trinta dias para consultas e exames simples, que muita gente conhece, não vem da lei: é prática contratual adotada por boa parte das operadoras. Vale conferir no seu contrato, porque varia.
Carência cumprida em plano anterior pode ser aproveitada em algumas hipóteses de portabilidade, segundo as regras da ANS em vigor.