Medicamentos de alto custo
Existem dois caminhos, com requisitos distintos, conforme quem deve fornecer. Confundir os dois é a causa mais comum de pedido malsucedido.
O que pode ser feito
Contra o plano de saúde. A discussão passa pelo contrato e pelo rol da ANS. Desde o julgamento da ADI 7265 pelo STF, em setembro de 2025, a cobertura fora do rol depende de cinco requisitos que precisam estar presentes ao mesmo tempo, entre eles a inexistência de alternativa terapêutica já listada e a comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências.
Contra o poder público. Quando o medicamento não está incorporado ao SUS, aplica-se o Tema 6 do STF (RE 566.471), julgado em setembro de 2024, que fixou seis requisitos cumulativos. Entre eles: negativa de fornecimento na via administrativa, impossibilidade de substituição por medicamento já incorporado, comprovação por evidência científica de alto nível, laudo médico demonstrando a imprescindibilidade e a demonstração de incapacidade financeira para custear.
Em ambos os caminhos, três elementos aparecem em quase todo pedido: registro do medicamento na Anvisa, prescrição do médico assistente com justificativa técnica, e demonstração de que as alternativas já disponíveis não atendem àquele paciente.
O Supremo também determinou que o juiz consulte o NatJus, o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, antes de decidir. Na prática, isso deslocou o peso da convicção do médico assistente para a solidez da literatura científica que respalda a indicação.
Nenhum desses pedidos tem resultado garantido. Os requisitos são cumulativos e a avaliação técnica é feita no processo, com apoio do NatJus.
Documentos para análise
Não é necessário ter tudo em mãos para o primeiro contato. Quanto mais completa a documentação, mais precisa fica a avaliação.
- Prescrição médica com justificativa técnica, CID e posologia
- Relatório que descreva os tratamentos já tentados e o resultado de cada um
- Exames e laudos que sustentem a indicação
- Negativa por escrito do plano, ou do órgão público, com protocolo e data
- Comprovação do registro do medicamento na Anvisa
- Contrato do plano, no caso de pedido contra operadora
- Comprovantes de renda e despesas, no caso de pedido contra o poder público
O envio de documentos não cria, por si, relação de patrocínio. A representação passa a existir com a assinatura de contrato de prestação de serviços e de procuração. O sigilo profissional é dever da advocacia, nos termos do art. 34, VII, da Lei 8.906/94.