Quando o plano de saúde nega cobertura
Vale para exame, terapia continuada, internação, home care, órtese, prótese e material cirúrgico. O motivo declarado pela operadora é o que define o caminho.
O que pode ser feito
Na prática, o motivo alegado cai em um de três grupos, e cada um tem tratamento jurídico próprio: ausência do procedimento no rol da ANS, exclusão prevista no contrato, ou carência e prazos.
Para o primeiro grupo, o marco atual é a ADI 7265, julgada pelo STF em setembro de 2025, que firmou a taxatividade mitigada e fixou cinco requisitos cumulativos. O argumento de que a Lei 14.454/2022 tornou o rol simplesmente exemplificativo não descreve mais o cenário.
Para o segundo, a Súmula 608 do STJ submete os contratos ao Código de Defesa do Consumidor, ressalvadas as autogestões, o que abre o controle de abusividade do art. 51 do CDC. A Súmula 302 do STJ é o exemplo consolidado: é abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar.
Para o terceiro, a ANS fixa prazos máximos de atendimento por resolução normativa, e a reclamação administrativa junto à agência é uma via disponível que, em parte dos casos, resolve sem processo.
Terapias continuadas, como as indicadas no tratamento do transtorno do espectro autista, e o home care têm discussões próprias sobre número de sessões e sobre a substituição da internação domiciliar.
Guarde todos os protocolos de atendimento com a operadora. Data e número de protocolo costumam ser decisivos para demonstrar a demora.
Documentos para análise
Não é necessário ter tudo em mãos para o primeiro contato. Quanto mais completa a documentação, mais precisa fica a avaliação.
- A negativa por escrito, ou o número do protocolo e a data do pedido
- Relatório do médico assistente com justificativa técnica e CID
- Pedido ou prescrição do procedimento, exame ou terapia
- Exames e laudos que sustentem a indicação
- Contrato do plano e comprovantes de pagamento
- Carteirinha do plano e documento de identidade
O envio de documentos não cria, por si, relação de patrocínio. A representação passa a existir com a assinatura de contrato de prestação de serviços e de procuração. O sigilo profissional é dever da advocacia, nos termos do art. 34, VII, da Lei 8.906/94.