Cirurgia negada pelo plano de saúde
A negativa costuma chegar por telefone e sem explicação clara. O primeiro passo é transformar isso em documento, porque é o documento que fixa o motivo alegado e impede que ele seja trocado depois.
O que pode ser feito
Você tem direito a receber a recusa por escrito, com indicação da cláusula contratual ou da norma que a justifica. Peça o protocolo e guarde a data do pedido feito à operadora.
Se o motivo for ausência do procedimento no rol da ANS, a discussão passa pelo art. 10, §13, da Lei 9.656/98 e pelos cinco requisitos cumulativos fixados pelo STF no julgamento da ADI 7265, em setembro de 2025. Os requisitos estão detalhados neste artigo.
Se o motivo for exclusão contratual, entra o controle de abusividade: a Súmula 608 do STJ firma que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde, ressalvadas as autogestões, e a Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar.
Se o problema for demora, a ANS fixa por resolução normativa prazos máximos de atendimento, que precisam ser conferidos na norma em vigor. A reclamação junto à ANS é via administrativa disponível e resolve parte dos casos sem processo.
Havendo risco à saúde, existe a tutela de urgência do art. 300 do CPC, que exige demonstrar a probabilidade do direito e o perigo de dano. É o instrumento usado para obter decisão em prazo curto.
O relatório do médico assistente é a peça mais importante. Quanto mais ele descrever por que a alternativa disponível não atende ao seu caso, mais sólido fica o pedido.
Documentos para análise
Não é necessário ter tudo em mãos para o primeiro contato. Quanto mais completa a documentação, mais precisa fica a avaliação.
- A negativa por escrito, ou o número do protocolo e a data do pedido
- Pedido cirúrgico do médico assistente, com justificativa técnica e CID
- Exames e laudos que sustentem a indicação
- Relatório que indique o caráter de urgência, quando existir
- Contrato do plano e comprovantes de pagamento em dia
- Carteirinha do plano e documento de identidade
O envio de documentos não cria, por si, relação de patrocínio. A representação passa a existir com a assinatura de contrato de prestação de serviços e de procuração. O sigilo profissional é dever da advocacia, nos termos do art. 34, VII, da Lei 8.906/94.